保險投訴局指如住院非必要程序將不獲賠償

保險投訴局去年共收到616宗投訴個案，按年上升約1.5%，其中一個原因，相信與處理新冠疫情期間積壓的個案有關。 在已審結的354宗與索償相關投訴個案中，主要涉及「住院／醫療保險」及「人壽／危疾保險」的保單，包括條款詮釋、無披露事實等。委員會提醒市民，特別是醫療危疾相關的個案一向較為複雜，必須了解清楚當中定義，以及何謂醫學上需要，現時的保單條文多數都已清楚寫明，真的不能在日間診所接受手術、並必須在醫院進行，方有機會獲得賠償。 其中一個投訴個案，涉及索償人因為肚痛向醫生求診，獲安排入住私家醫院，接受腸鏡檢查。保險公司認為索償人的住院並非醫療必須，於是只以日症程序作出賠償。投訴人認為自己有冠心病史，主診醫生亦同意住院治療符合他的最佳利益。不過，索償人在整個住院期間生命表徵穩定，無出現心血管風險，監於缺乏醫療證據顯示住院檢查的迫切性和必要性，有關程序亦可以在門診安全進行，所以委員會同意保險公司的做法。 至於投訴人得直的個案，其中一宗是涉及一名女士患上直腸癌，在私家醫院做手術並接受治療，她期後向保險公司就醫療開支索償，但保險公司指病人投保時，無披露多年前曾有高血壓及高膽固醇，拒絕賠償。投訴委員會翻查資料後，發現高血壓及高膽固醇只屬個別單一次測量結果，因此認為投訴人已盡其所知，說明自己的狀況，因此裁定投訴人得直。